Aanmeldformulier

U kunt uw kind met onderstaand formulier inschrijven. Dat kan pas nadat u hiertoe bent uitgenodigd door Psychologiepraktijk Waterland.
Gegevens uit dit formulier worden niet op de site opgeslagen, maar direct verstuurd in een beveiligde omgeving.

Velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden.

Let op: bij "VOORLETTERS" geen puntjes tussen/bij voorletters gebruiken.

Gegevens kind

* Voorletters

* Voornaam

Tussenvoegsel

* Achternaam

* Geboortedatum

* Geslacht

child-bsn

* Adres

* Huisnummer

* Toevoeging

* Postcode

* Woonplaats

* Telefoonnummer mobiel

* Nationaliteit

* E-mailadres

Gegevens ouder 1

Voornaam + Achternaam

Geslacht

* Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Gezag

Beroep

Gegevens ouder 2

Voornaam + Achternaam

Geslacht

* Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Gezag

Beroep

Gegevens broertjes en zusjes (leeftijd / school / groep en evt bijzonderheden)

Zijn er andere belangrijke zaken betreffende uw kind of gezin?

Hoe wordt er samen geleefd

GEZINSSITUATIE

ALLEENSTAAND

GEHUWD

SAMENWONEND

GESCHEIDEN

WIE ZORGT ER VOOR HET KIND

MOEDER

VADER

Informatie school

Naam school

Groep / klas

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Naam contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

Informatie verwijzer

Datum verwijzing

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Inschrijving

Wat is de reden voor aanmelding?

Wat zou er anders / beter zijn wanneer de hulp is geslaagd?

Heeft uw kind op dit moment of eerder hulp ontvangen? Zo ja: wanneer, bij wie en met welk resultaat?

Is er eerder een intelligentie onderzoek uitgevoerd? Zo ja, wat was de uitkomst daarvan?

Toestemming diagnostiek en/of behandeling

Geef aan dat u toestemming geeft voor diagnostiek en/of behandeling. Beide ouders dienen dit te doen als sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten hiervoor toestemming geven.

OUDER 1 OUDER 2 KIND 12+

Toestemming gegevensuitwisseling

Geeft hierbij aan of u toestemming geeft voor uitwisseling van informatie tussen de praktijk en:

HUISARTS SCHOOL EERDERE HULPVERLENERS GEMEENTE

Vanzelfsprekend wordt altijd met u besproken welke informatie wordt gedeeld.

Geeft u toestemming dat gegevens worden uitgewisseld via reguliere (onbeveiligde) e-mail?

Ja Nee

Geeft u toestemming dat we contact hebben via Whatsapp?

Ja Nee

Toestemming gegevensverwerking

Geef aan dat u toestemming geeft voor de verwerking van uw gegevens. Beide ouders dienen dit te doen als sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten hiervoor toestemming geven. U kunt hier lezen wat er met uw gegevens gebeurt.

OUDER 1 OUDER 2 KIND 12+

Upload hier uw verwijsbrief

jpg, jpeg, pdf, doc (max 1 mb)