Aanmeldformulier

U kunt uw kind met onderstaand formulier inschrijven als u daarvoor overleg hebt gehad met Psychologiepraktijk Waterland.
Gegevens uit dit formulier worden niet op de site opgeslagen, maar direct verstuurd in een beveiligde omgeving.

Velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden.

 

Gegevens kind
Gegevens ouder 1
Gegevens ouder 2
Hoe wordt er samen geleefd
Informatie school
Informatie verwijzer
Inschrijving

 

Toestemming diagnostiek en/of behandeling

Geef aan dat u toestemming geeft voor diagnostiek en/of behandeling. Beide ouders dienen dit te doen als sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten hiervoor toestemming geven.



Toestemming gegevensuitwisseling

 

Vanzelfsprekend wordt altijd met u besproken welke informatie wordt gedeeld.

 

Toestemming gegevensverwerking

Geef aan dat u toestemming geeft voor de verwerking van uw gegevens. Beide ouders dienen dit te doen als sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten hiervoor toestemming geven. U kunt hier lezen wat er met uw gegevens gebeurt.

Upload hier uw verwijsbrief

jpg, jpeg, pdf, doc (max 1 mb)